Acné
Introducción
Al interior de esta sección podrás encontrar información con respecto a una enfermedad que sin duda alguna es la que más frecuentemente afecta la piel: El acné
Encontrarás información con respecto a qué es el acné, cómo se origina y la importancia de su control a manos de un médico especialista en dermatología
1. Generalidades del Acné
Acné es un término general bajo el cual pueden agruparse una familia de desórdenes de la piel, pero que con mayor frecuencia se emplea para describir el acné vulgar (acne vulgaris), que es sin duda alguna la enfermedad más común de la piel.
Por lo general, el acné vulgar suele aparecer a principios de la adolescencia y tiende a desarrollarse a edad más temprana en las mujeres (alrededor de los 12 – 13 años) que en los hombres (alrededor de los 14 – 15 años) debido a que la pubertad ocurre generalmente a una edad más temprana en ellas.
Por consiguiente, el pico de aparición de la enfermedad ocurre también más temprano en las mujeres (17 – 18 años) que en los varones (19 – 21 años). En casi todos los casos, esta enfermedad se resolverá a mediados de los veinte años.
Si bien la población adolescente es la de mayor incidencia, el acné no es una enfermedad exclusiva de este grupo. En ocasiones es posible que aparezca por primera vez en la edad adulta y por otro lado, existe también una variedad propia de los recién nacidos conocida como el acné neonatal.
Los pacientes con acné clínico constituyen la mayor parte de la consulta para un dermatólogo (aproximadamente el 80%). De hecho, las prescripciones para pacientes con acné representan más de la cuarta parte del total de prescripciones hechas por el especialista. Solamente en los Estados Unidos, entre 5 y 6 millones de pacientes acuden a la consulta médica de un especialista debido al acné.
Si bien el acné no es una enfermedad que se asocie con altos índices de mortalidad, sí se trata de una condición con el potencial de generar un impacto altamente negativo en cuanto a la función social del paciente, alterando de manera importante su componente emocional y determinando por ende un detrimento marcado en su calidad de vida.
2. ¿Qué es el acné?
El acné es una enfermedad crónica (de larga duración) que afecta la piel en una de sus estructuras específicas llamada la unidad pilosebácea. Por esta razón, para entender el origen de sus manifestaciones es indispensable conocer primero qué es la unidad pilosebácea y cómo está compuesta.
La unidad pilosebácea (fig 1)
Se trata de una estructura que se extiende a lo largo de todas las capas de la piel, desde la dermis hasta la superficie, atravesando la lámina basal y la epidermis.
La unidad está conformada por una glándula sebácea (o glándula productora de grasa), un canal folicular que conecta dicha glándula con la superficie y permite la salida de la grasa y finalmente un pelo que se extiende igualmente hasta la superficie a lo largo del canal folicular.
Las unidades pilosebáceas por toda la superficie de la piel del cuerpo humano, excepto en la piel de las palmas de las manos y de las plantas de los pies. Sin embargo, las glándulas sebáceas son más profundas y se hallan más concentradas en la piel del rostro, el cuello, el tórax, y la parte superior de la espalda y brazos. Estas zonas se conocen entonces como las zonas seborréicas (por su mayor producción de grasa) y son por ende las más afectadas por el acné. Como se verá más adelante, el aumento en la producción de sebo es una de las causas conocidas de la formación de las lesiones propias del acné.
Uno de los aspectos interesantes del funcionamiento de las glándulas sebáceas es que la producción de sebo (grasa) se ve estimulada por ciertas hormonas, particularmente los andrógenos.
Así mismo, uno de los cambios más relevantes de la adolescencia es de hecho el aumento en la producción de andrógenos lo cual explica por qué hay una mayor producción de sebo en la piel de los adolescentes y también por qué en esta etapa se presenta una mayor incidencia de acné.
3. ¿Cuáles son las alteraciones de la unidad pilosebácea que desencadenan las lesiones del acné?
Realmente no se puede decir que haya un origen único de las lesiones propias del acné.
Se han identificado 4 alteraciones al interior de la unidad pilosebácea que conducen al acné.
La primera de ellas ya ha sido mencionada y hace referencia puntualmente a un marcado aumento en la producción de sebo por parte de las glándulas sebáceas.
Por otro lado, es necesario entender que la piel es un órgano en constante renovación. Para esto, las células de la capa más superficial de la piel (epidermis) deben atravesar un ciclo de maduración desde el momento de su nacimiento a nivel de la lámina basal (línea de células que separa la dermis de la epidermis). Una vez formadas estas células (denominadas queratinocitos), emprende un camino hacia la superficie de la piel a lo largo del cual crece, y madura cambiando su forma a la de una célula aplanada que finalmente muere perdiendo su núcleo y formando una descamación en la superficie de la piel. (fig 2) A este proceso se le conoce como queratinización y es precisamente el segundo de los procesos que se ve alterado en la piel con acné.
Figura 2. El proceso de queratinización. En su desarrollo normal, el queratinocito migra hacia la superficie de la piel cambiando su forma hasta convertirse en una simple descamación.
Puntualmente, lo que ocurre en el paciente con acné es que el proceso de queratinización se ve aumentado. A esta alteración se le ha dado el nombre de hiperqueratinización, y lo que produce es la formación de un tapón de células y queratina en la desembocadura del canal folicular. Cuando esto ocurre se da origen a la primera lesión del acné, que no es visible a simple vista y no produce ninguna sintomatología. A esta lesión se le conoce como microcomedón y es sin duda la lesión precursora de todas las lesiones visibles en la piel del paciente con acné.
El siguiente paso en el origen del acne es prácticamente una consecuencia obvia de los dos anteriores. Al haber una producción exagerada de sebo que no puede salir a la superficie debido a la presencia del tapón de queratina en la boca del canal folicular, la unidad pilosebácea comienza a dilatarse progresivamente generando un verdadero saco cerrado lleno de grasa. A diferencia del microcomedón, el crecimiento progresivo de este saco produce una lesión que sí es visible en la piel y que se conoce como comedón. (fig 3)
Figura3. El microcomedón (izq) sólo es visible al microscopio. Nótese cómo la formación del “tapón” de queratina en la superficie (círculo rojo) determina la formación del comedón (derecha), como un saco de grasa sin salida
Los comedones son lesiones no inflamatorias del acné y popularmente suele referirse a ellas como espinillas. Los comedones a su vez pueden ser de dos tipos: abiertos o cerrados y clínicamente la única diferencia entre ellos es so color. Los abiertos son negros y se conocen popularmente como espinillas negras o puntas negras y los cerrados son blancos por lo cual comúnmente se denominan puntas blancas. Como no se trata de lesiones inflamatorias, los comedones (abiertos o cerrados) no son dolorosos ni muestran enrojecimiento en la piel. (fig 4)
Figura 4. comedones abiertos (puntas negras).
p. acnes, el enemigo silencioso
En condiciones normales la piel de las personas puede contener algunas bacterias que no necesariamente sean dañinas para el organismo. Dentro de este grupo de bacterias comensales hay una que resulta de particular interés en acné: el p. acnes (de su nombre propinobacterium acnes).
p. acnes es una bacteria que posee dos características que le confieren su relevancia en acné. En primer lugar hace parte de un grupo de bacterias conocidas como anaeróbicas, que significa que para desarrollarse necesitan estar en medios con bajas concentraciones de oxígeno. En segundo lugar, es una bacteria que obtiene sus nutrientes a partir del sebo producido por las glándulas sebáceas. Así, el comedón se convierte en un medio ideal para el desarrollo y multiplicación exagerada de una bacteria como el p. acnes, ya que como se mencionó anteriormente, se trata de un “saco” lleno de seno con un tapón en la superficie que no sólo no permite la salida de su contenido, sino que además impide la entrada de oxígeno, haciendo de su interior un medio claramente anaeróbico.
Bajo estas nuevas condiciones, el p. acnes se multiplica por encima de lo normal y despierta la respuesta de defensa normal del organismo generando un clásico proceso de inflamación.
La respuesta inflamatoria desencadenada por el organismo en respuesta al crecimiento del p. acnes genera cambios en las características del comedón que dan origen a lesiones verdaderamente inflamatorias como lo son las pápulas, las pústulas, los nódulos y los quistes (fig 5)
Figura5. Pápulas, pustulas y nódulos en paciente con acné inflamatorio
En resumen, los cuatro procesos que dan origen al acné son:
- Aumento en la producción de sebo
- Hiperqueratinización del folículo piloso (formación del tapón de queratina)
- Proliferación del p. acnes
- inflamación
Figura 6. Los cuatro componentes que originan el acné
El tratamiento inadecuado del acné desde su comienzo no sólo desencadena la aparición cada vez mayor de lesiones inflamatorias, sino que dificulta su manejo hasta el punto de generar lesiones francamente cicatriciales para las cuales no hay tratamientos lo suficientemente eficaces. Desde este punto de vista es importante resaltar que el acne es una enfermedad que debe ser manejada por un especialista (dermatólogo) para orientar de manera temprana tratamientos que eviten secuelas que durarán toda la vida.
CLASIFICACION DEL ACNE Y BASES PARA SU TRATAMIENTO
1. Clasificación del acné: El papel de la Alianza Global
Se han propuesto diferentes ideas para la clasificación del acné de acuerdo a la severidad de sus lesiones. La importancia de generar clasificaciones prácticas y sencillas para cualquier enfermedad (el acné no es la excepción) es que a partir de ellas se pueden orientar las opciones de tratamiento con la mejor relación costo-beneficio para el paciente, entendida esta como la más efectiva y segura para cada tipo de paciente según la severidad de su enfermedad.
Se ha conformado en el mundo un grupo de expertos en acné que han dedicado sus esfuerzos a la generación de una clasificación sencilla de la enfermedad y han propuesto a partir de ella la opción de tratamiento más efectiva y segura para cada tipo de paciente.
El grupo se denomina Alianza Global para Mejorar los Resultados en Acné y de acuerdo con el tipo de lesiones e la piel del paciente clasifica el acné an tres grandes grupos así:
- Leve: Sus lesiones son comedones (lesiones no inflamatorias) o escasas lesiones inflamatorias como pápulas y pústulas
- Moderado: Aumento en el número de pápulas y pústulas y aparición de nódulos
- Severo: predominio de nódulos y quistes. También se denomina acné conglobata
2. Bases ára el tratamiento del acné
El acné es una enfermedad crónica que tiene la capacidad de progresar en la severidad de sus lesiones hasta el punto de producir secuelas definitivas en la piel del paciente. (fig1). Debido a este comportamiento de la enfermedad es muy importante iniciar de manera pronta el mejor tratamiento para el paciente de manera rápida y oportuna.
El contenido de este fascículo pretende explicar los criterios básicos para la elección del mejor tratamiento.
Fig1. Paciente con acné severo en quien ya son evidentes lesiones cicatriciales que perdurarán a pesar del tratamiento
2.1. Generalidades del tratamiento
El manejo racional del paciente con acné (como el de cualquier otra enfermedad) debe obedecer a cuatro principios básicos:
- Debe ser específico
- Debe ser seguro
- Debe mantener una adecuada relación riesgo/beneficio
- Debe ser conveniente
2.1.1 Especificidad
Como se explicó en apartes anteriores, el acné es una enfermedad multifactorial y dentro del origen de sus manifestaciones hay 4 procesos claramente definidos y estudiados: Aumento en la producción de sebo, hiperqueratinización del canal folicular (tapón de queratina), proliferación del p. acnes e inflamación.
Es importante también recordar que la aparición de estas cuatro alteraciones no es simultánea y que por ende, un paciente no necesariamente se verá afectado por todas ellas dependiendo del grado de severidad de su enfermedad. Por ejemplo, un paciente con acné leve, en quien sus lesiones se limiten a comedones (que no son lesiones inflamatorias por definición) es un paciente que ha experimentado ya el aumento en la producción de sebo y el tapón del canal secundario a la hiperqueratinización. Sin embargo la ausencia de lesiones inflamatorias confirma que este paciente no ha experimentado aún una proliferación bacteriana ni un proceso inflamatorio. Así, su tratamiento deberá estar encaminado específicamente a las alteraciones presentes y debe evitarse tratar las ausentes para no incurrir en el riesgo de eventos adversos innecesarios.
De igual forma, resulta lógico entonces que un adecuado abordaje terapéutico para el paciente con acné inflamatorio necesariamente ofrezca una solución para cada uno de las cuatro alteraciones, ya que en este tipo de pacientes las lesiones indican proliferación bacteriana e inflamación además de las dos alteraciones iniciales.
En algunas ocasiones para poder generar un tratamiento específico no basta con un solo medicamento. El acné es un claro ejemplo de esta situación y en la mayoría de los casos para poder resolver las alteraciones propias de la enfermedad es necesario combinar dos o más medicamentos, como se verá más adelante.
El principio de especificidad puede resumirse entonces como dar a cada paciente la solución para su problema específico.
2.1.2 Seguridad
La eficacia de un medicamento que actúa de manera específica sobre una alteración propia de cualquier enfermedad no es suficiente para hacerlo un tratamiento lógico. Los medicamentos en cualquiera que sea su vía de administración traen consigo el riesgo de eventos adversos y el médico tratante debe conocerlos muy bien a la hora de prescribir un tratamiento no sólo para poder estar pendiente de su aparición y tomar correctivos a tiempo sino para poder advertir al paciente de los mismos y explicarle la conducta a seguir en caso de su aparición.
Los tratamientos para el acné no son de ninguna manera la excepción. Bien sea una terapia tópica (aplicación directa en crema, loción o gel, etc) o sistémico (oral, endovenoso, etc), los medicamentos incluidos en las opciones para el manejo del acné también pueden producir eventos adversos.
Los eventos adversos de un tratamiento son significativamente menores en la medida que su administración se limite más al sitio de la alteración o enfermedad. Así, la posibilidad de generación de eventos adversos es significativamente mayor en tratamientos orales o inyectados que en trataientos tópicos como cremas, geles o lociones.
En el caso de las condiciones dermatológicas como el acné esto es muy relevante porque la piel es un órgano que ofrece la facilidad administrar el tratamiento directamente sobre las regiones afectadas, dejando la posibilidad del tratamiento sistémico (en este caso oral) para los casos de mayor severidad.
Así, el tratamiento más seguro se define como aquel con el menor riesgo de eventos adversos y/o aquel en el que los eventos adversos sean de menor severidad.
2.1.3 Adecuada Relación Riesgo- Beneficio
Este principio se sintetiza los dos anteriores. De acuerdo con él, el mejor tratamiento para una condición particular es aquella que beneficie al paciente por el hecho de resolver una alteración específica, incurriendo en el menor riesgo de eventos adversos.
2.1.4 Conveniencia
Sin ser menos importante que los tres anteriores, el principio de conveniencia es el último de los criterios que deben tenerse en cuenta para la prescripción de un tratamiento. Consiste básicamente en lo conveniente que resulte para un paciente la frecuencia y vía de administración del medicamento o medicamentos que hacen parte de su tratamiento.
De acuerdo con el principio de conveniencia, el mejor tratamiento para un paciente es aquel que lo aleje menos de sus condiciones de vida normal. Por ejemplo, un tratamiento será más conveniente en la medida que el número de dosis o de aplicaciones sea menor. Así, un tratamiento de una aplicación al día será más conveniente que uno de dos o más dosis diarias.
En resumen, el mejor tratamiento para el acné debe:
- Ser eficaz de manera específica para la alteración del paciente
- Ser seguro produciendo el menor riesgo de eventos adversos
- Mantener una adecuada relación riesgo-beneficio
- Ser el más conveniente para el paciente
Claramente son muchas y muy importantes las consideraciones que deben tenerse en cuenta al momento de decidir el mejor tratamiento para el acné y por esta razón es recomendable que todo paciente con acné sea valorado por un médico especialista en dermatología para asegurar que el tratamiento que recibe es el más adecuado para su piel.